Urazy ścięgien są częstym problemem w sportach wymagających nagłego przyspieszenia, skoków i zmiany kierunku ruchu. Z uwagi na specyfikę dyscypliny tenisiści znajdują się w szczególnej grupie podwyższonego ryzyka urazów ścięgna Achillesa.
Tekst: dr Andrzej Pyda
To największe ścięgno naszego organizmu – zwane również piętowym lub po prostu Achillesem, podczas aktywności działa na nie siła ok 3500N. Bierze udział w każdym naszym kroku, umożliwia prawidłowy chód. Poddawane jest ogromnym obciążeniom. Bez jego prawidłowej funkcji człowiek nie może biegać i skakać.
Z anatomicznego punktu widzenia ścięgno Achillesa jest przedłużeniem mięśnia brzuchatego łydki i mięśnia płaszczkowatego, przyczepiającym się na guzie piętowym. Średnia długość – ok. 15 cm. Pokryte jest ościęgnem ułatwiającym ruch i zmniejszającym tarcie okolicznych tkanek. Spiralnie skręcone włókna sprzyjają rozciąganiu i kumulacji energii.
Przyczyny uszkodzenia
Zmiany zachodzące w ścięgnie Achillesa często wynikają z patologii niekoniecznie zlokalizowanych w nim samym, ważne jest więc podejście ogólnoustrojowe w diagnostyce i poszukiwaniu przyczyn uszkodzenia. Wiele czynników wpływa na uszkodzenia ścięgna. Czasami jego zerwanie czy naderwanie jest końcowym efektem patologii włókien. Do osłabienia i często zerwania prowadzi wiele uszkodzeń mikrostrukturalnych.
Proces zwyrodnienia włókien i zmiany morfologiczne ścięgna postępują z wiekiem. Wynikają z obniżenia gęstości kolagenu, obniżenia zawartości wody. Często urazu doświadcza człowiek w sile wieku nie narzekający na zdrowie, bez objawów osłabienie ścięgna. Ważne jest więc odpowiednie podejście zakładające profilaktyka urazów u osób rekreacyjnie uprawiających sport.
Istotną przyczyną są przeciążenia prowadzące początkowo do zapalenia, później degeneracji samego ścięgna. Nieodpowiedni trening, zaburzenie cyklu regeneracji i odpoczynku, niewłaściwa rozgrzewka, nieprawidłowe nawodnienie organizmu – te czynniki szczególnie zwiększają ryzyko pojawienia się problemu. Szczególnie w tenisie ważne jest aby wziąć pod uwagę specyfikę nawierzchni. Istotny jest dobór obuwia oraz dostosowanie obciążeń treningowych w zależności od rodzaju kortu. Inne siły działają na scięgno na nawierzchni ceglastej – zwiększona amortyzacja podczas ślizgu oraz sprężystość nawierzchni, Inaczej reaguje stopa i staw skokowy podczas gry na nawierzchni twardej.
Przeciążenia mogą też wynikać z uwarunkowań biomechanicznych. Przyczyn uszkodzenia często powinno się szukać w budowie ciała, symetrii, sposobie chodu. Wpływ mają dysproporcje mięśniowe wynikające z wcześniejszych urazów. Sportowcy świadomi powinni co jakiś czas przechodzić rodzaj przeglądu biomechanicznego – tzw. ocena biomechaniczna. Wychwytywane w testach zaburzenia mogą być skorygowane zanim doprowadzą do urazu lub przeciążeń.
Nie bez znaczenia są przebyte w przeszłości urazy. Zmiany strukturalne, jak uszkodzenia więzadeł stawu skokowego lub stopy, powodujące niestabilność, mogą prowadzić do niewłaściwego przenoszenia obciążeń i pojawienia się problemów Achillesa.
Oddzielną grupą czynników ryzyka i przyczyn są choroby ogólnoustrojowe takie jak reumatoidalne zapalenie stawów, dna moczanowa, otyłość, hiperlipidemia, cukrzyca. Tutaj profilaktyka i leczenie choroby podstawowej ma bardzo istotne znaczenie.
Rodzaje uszkodzeń
Problemy ze ścięgnem Achillesa możemy podzielić na dwie grupy. Te wynikające z nagłego urazu (zerwania, naderwania) oraz te wynikające przeciążeń i mikrouszkodzeń (tendinopatia, zapalenie, entezopatia).
Uszkodzenia ostre wynikają najczęściej z zadziałania dużej siły w rozciągnięciu (nagły start , wybicie, zmiana kierunku biegu). Dochodzi do przerwania ciągłości ścięgna – całkowicie lub częściowo. Taka sytuacja może dotyczyć zarówno zdrowego wcześniej ścięgna jak ścięgna w którym rozwinęła się tendinopatia mikrouszkodzenia włókien).
Przewlekłe patologie to tendinopatie i entezopatie. Nieprawidłowo działające siły powodują postępującą degenerację włókien Achillesa, co doprowadza do jego pogrubienia i osłabienia. Przeważają procesy biologicznego rozpadu, włókna nie układają się prawidłowo i dochodzi do ich stopniowego rozejścia.
Zapalenie to reakcja organizmu na zbyt duży „wysiłek“ ścięgna. Taki stan pojawia się zazwyczaj w zdrowym ścięgnie – objawia się najczęściej nagłym występującym bez urazu bólem, zaczerwienieniem, może temu towarzyszyć trzeszczenie ścięgna.
Objawy
Uprawiając taki sport jak tenis warto nabywać świadomość swojego ciała i wychwytywać symptomy mogące świadczyć o zbliżającym się problemie. Wzmożone napięcia w obrębie mięśni łydki, sztywność okolicy Achillesa mogą oznaczać początki problemu.
Na skutek intensywnego treningu tenisowego i/lub błędów treningowych może dochodzić w pierwszej fazie do zapalenia ścięgna. Zwykle pojawia się ból po wysiłku fizycznym, w fazie odpoczynku i następnego dnia. Może towarzyszyć mu trzeszczenie (przykładając rękę do ścięgna wyczuwalne jest tarcie) – są to tzw. ostre objawy zapalenia.
Najczęstszym objawem przewlekłych patologii w obrębie ścięgna Achillesa jest ból o różnym charakterze. Może towarzyszyć mu sztywność, trzeszczenie, wzmożone ucieplenie i tkliwość. Z biegiem czasu ból staje się coraz bardziej dokuczliwy i przewlekły (faza tendinopatii). W bardziej zaawansowanych stadiach dochodzi do wyczuwalnego zgrubienia. Nieleczone mikrouszkodzenia doprowadzić mogą do zerwania ścięgna.
W przypadku uszkodzenia ostrego dolegliwości mają inny przebieg. Pojawia się silny ból ograniczający możliwość wspinania się na palce i chodzenia. W przypadku zerwania ścięgna wyczuwalne jest przerwanie ciągłości. Dochodzi do tego zazwyczaj przy gwałtownym starcie lub próbie wybicia się z jednej nogi tuż po jej kontakcie z podłożem. Charakterystyczne jest uczucie uderzenia w okolice ścięgna. Często zerwaniu towarzyszy odgłos łamanej gałęzi. W późniejszej fazie może być obrzęk, widoczne są krwawe wybroczyny.
Diagnostyka uszkodzeń
Pierwszym krokiem jest badanie lekarskie. W przypadku uszkodzeń przewlekłych najważniejszą częścią badania jest rozmowa z pacjentem. Opis dolegliwości zwykle naprowadza lekarza na diagnozę. W dokładniejszej diagnostyce przydatne jest badanie USG, rezonans magnetyczny i RTG. Na podstawie badań lekarz precyzyjnie określa rodzaj uszkodzenia, jego rozległość i stopień zaawansowania.
Wśród sportowców należy pamiętać o badaniu biomechanicznym, które często wskazuje nam na pierwotną przyczynę przeciążeń w obrębie ścięgna: badanie chodu, wytrzymałości i siły mięśni, czucia głębokiego – tzw. propriocepcji. Przydatna jest ocena funkcjonalna, określająca ogólną sprawność organizmu, zakres ruchomości stawów i spójność działania poszczególnych segmentów narządu ruchu.
Leczenie
Przede wszystkim profilaktyka. Od wieków wiadomo że „lepiej zapobiegać niż leczyć“. Przed wejściem na kort warto przeprowadzić rozgrzewkę, pobudzić mięśnie, zadbać o ich lepsze ukrwienie. Nawodnienie i suplementacja są szczególnie ważne u zawodników realizujących intensywny program treningowy. Często pomija się aspekty regeneracji i odpoczynku, których zaburzenie może kumulować zmęczenie i doprowadzać do kontuzji. Odpowiednia jakość i długość snu jest fundamentalna dla prawidłowej odnowy biologicznej naszego organizmu.
Zależnie od rodzaju uszkodzenia ścięgna leczenie dzielimy na zachowawcze i operacyjne.
Podstawą leczenia zachowawczego jest rehabilitacja. Przy prawidłowej diagnozie w olbrzymiej liczbie przypadków patologie o umiarkowanym nasileniu ustępują pod wpływem odpowiednio dobranych ćwiczeń. Rehabilitacja polega na terapii manualnej z fizjoterapeutą, wykonywaniu ćwiczeń rozciągających, wzmacniających, stabilizujących. Korygowane są problemy biomechaniczne (zaburzenia ruchomości stawów, ustawienie miednicy, wzmożone napięcia mięśniowe). Rehabilitacja wspomagana często podaniem lekarstwa w okolice ścięgna.
W stanach zapalnych stosuje się leczenie przeciwzapalne miejscowe: ostrzyknięcie okolicy ścięgna i ościęgna preparatami sterydowymi – tu ważne jest precyzyjne podanie aby lek nie dostał się do samego ścięgna – co może grozić zerwaniem. Ma to sens tylko przy zastosowaniu odpowiedniej rehabilitacji, bez tego działanie zastrzyku szybko minie, dolegliwości wrócą.
W uszkodzeniach degeneracyjnych dodatkowo pod kontrolą USG podawane są preparaty komórek macierzystych szpiku i osocza bogatopłytkowego celem pobudzenia przebudowy uszkodzonych części ścięgna. Niekiedy kojarzy się rehabilitację z leczeniem przeciwzapalnymi środkami doustnymi, stosowaniem wkładek, czasowym unieruchomieniem oraz fizykoterapią
W większości uszkodzeń ciągłości (zerwanie) lub w zaawansowanych zmianach degeneracyjnych konieczne jest leczenie operacyjne. W szczególności u sportowców w przypadku zerwania Achillesa wskazane jest operacyjne odtworzenie jego struktury. Wybór metody zależy od rozległości uszkodzenia, miejsca, czasu od urazu.
Optymalna jest metoda przezskórnego szycia ścięgna. Wykonuje się nie jedno duże lecz kilka małych cięć. Operacja polega na zbliżeniu rozerwanych części ścięgna, aby umożliwić prawidłowy zrost.
W przypadkach uszkodzeń samego przyczepu stosowane są zazwyczaj techniki „otwarte“. W wielu uszkodzeniach konieczna jest rekonstrukcja lub augmentacja ścięgna – pobranie przeszczepów własnych pacjenta (mięśnie kluszowo-goleniowe , to te również wykorzystywane do rekonstrukcji więzadeł w kolanie) i odtworzenie z nich ciągłości Achillesa. Stosuje się również techniki artroskopowe (małą kamerę do wziernikowania stawów), dzięki którym przez dwa małe nacięcia możliwa jest inspekcja okolic ścięgna.
Doktor Andrzej Pyda
ukończył medycynę na Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu na Wydziale Lekarskim I. Dyplom specjalisty w dziedzinie ortopedii i traumatologii narządu ruchu uzyskał w 2012 r. W latach 2006-2012 odbywał rezydenturę na Oddziale Urazowo-Ortopedycznym Szpitala Ortopedyczno-Rehablitacyjnego im. W. Degi w Poznaniu. Prowadził zajęcia dydaktyczne dla studentów polsko i angielskojęzycznych z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu. Kompetencje zawodowe poszerzał, uczestnicząc w wielu międzynarodowych szkoleniach związanych z leczeniem ortopedycznym i chirurgicznym, m.in. w Stanach Zjednoczonych, Niemczech i Portugalii.
Doktor Andrzej Pyda bierze czynny udział w procesie dydaktycznym organizowanym przez Rehasport Clinic, prowadząc kursy oraz szkolenia dla lekarzy z Polski i zagranicy. Jest członkiem zespołu naukowo-badawczego Rehasport.
Jako ortopeda przynależy do Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego, Sekcji Chirurgii Kolana tego towarzystwa. Jest też członkiem ESSKA (European Society of Sports Traumatology) i ISAKOS (International Society of Arthtoscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine).
Andrzej Pyda jest lekarzem specjalistą w ortopedii i traumatologii narządu ruchu. W obszarze jego szczególnych zainteresowań pozostaje leczenie zachowawcze oraz operacyjne urazów narządu ruchu, w szczególności kończyny dolnej. Ortopeda z Poznania specjalizuje się w urazach sportowych. Od 14 lat jest lekarzem I zespołu KKS Lech Poznań.
